Warum bei Ihnen jeder Fehler einen Schuldigen braucht

Gedacht für Geschäftsführerinnen, Führungskräfte und Personalverantwortliche, die eine bessere Fehlerkultur wollen und beobachten, dass nach jeder Panne zuerst ein Name fällt. Die Szenen spielen in einem mittelständischen Fertigungsbetrieb, im Führungskreis und in der Werkhalle; mit „Fehler“ sind dort teure Pannen gemeint, eine falsch gefertigte Charge, ein geplatzter Liefertermin, eine falsche Freigabe. Der Artikel erzählt, warum Gemeinschaften seit jeher Sündenböcke suchen, was Qualitätspioniere wie W. Edwards Deming und Taiichi Ohno über die Herkunft von Fehlern herausgefunden haben und was Organisationen, in denen Fehler Leben kosten können, mit gemeldeten Fehlern anders machen. Wer versteht, was die Suche nach dem Schuldigen in einer Organisation anrichtet, erkennt den Moment, in dem sich die Kultur eines ganzen Hauses entscheidet.

Bei Brendel Systemtechnik, einem erfundenen Hersteller von Industrietoren, muss eine ganze Charge Rolltore nachgearbeitet werden. Ein teurer Fehler, der Kunde wartet, die Marge des Auftrags ist dahin. Im Führungskreis geht Bernd Achterberg, der geschäftsführende Gesellschafter, sofort in seinen vertrauten Reflex: „Wer war das? Das will ich wissen.“

Der ganze Kreis duckt sich. Alle kennen den Ablauf. Es wird ein Schuldiger gefunden, meist jemand aus der Fertigung, und danach meldet monatelang niemand mehr einen Fehler, bis es wieder kracht.

Diesmal hakt Kai Roth ein, der neue Bereichsleiter Operations. Er sagt es leise: „Bevor wir suchen, wer, sollen wir kurz schauen, warum? Wenn es an einer Stelle klemmt, klemmt es beim Nächsten wieder.“ Bernd zögert. Es kostet ihn sichtbar Überwindung, den Reflex zu bremsen. Dann sagt er, halb widerwillig: „Also gut. Warum.“

Für Brendel ist dieser kurze Wortwechsel ein Wendepunkt. Zum ersten Mal reagiert die Spitze auf eine Panne mit der Frage nach der Ursache, und der ganze Kreis sieht es.

Die Schuldfrage beruhigt, und genau darin liegt ihr Reiz

Die Frage „Wer war das?“ ist so verbreitet, weil sie etwas leistet. Sie beendet eine unangenehme Unsicherheit. Solange die Ursache offen ist, könnte sie überall liegen, auch in den eigenen Entscheidungen. Ein Schuldiger schließt diese Möglichkeit. Er macht aus einem diffusen Problem ein persönliches, und ein persönliches Problem scheint lösbar: ermahnen, versetzen, im Zweifel ersetzen.

Stephen Karpman, geboren 1942, US-amerikanischer Psychiater, hat 1968 im Fachblatt „Transactional Analysis Bulletin“ ein Muster beschrieben, das genau diese Dynamik erfasst: das Drama-Dreieck. Es kennt drei Rollen, in die Menschen unter Stress rutschen.

• Der Schurke sucht Schuldige, kritisiert und greift an.
• Das Opfer fühlt sich ohnmächtig und ausgeliefert, nach dem Motto „mir wird das angetan“.
• Der Retter springt ein, übernimmt und rettet, und hält damit das Opfer klein.

Die Rollen sind Reaktionsmuster, jeder Mensch kennt alle drei von innen, und sie wechseln. Wer nach der Panne als Schurke den Schuldigen sucht, fühlt sich wenig später selbst als Opfer der unfähigen Mannschaft. Wer heute beschuldigt wird, wird morgen zum Schurken für den nächsten. Das Spiel fühlt sich dringend und lebendig an. Es vermeidet kurzfristig Schmerz und zementiert langfristig den Zustand. Ein Problem löst es nie.

Fehlerkultur entsteht in der Krisenreaktion der Spitze

Dass ausgerechnet dieser Moment im Führungskreis so viel Gewicht hat, hat der US-amerikanische Organisationspsychologe Edgar Schein (1928–2023), Professor an der Sloan School of Management des Massachusetts Institute of Technology, schon 1985 in seinem Buch „Organizational Culture and Leadership“ beschrieben. Schein fragte, über welche Wege Führung eine Kultur prägt, ob sie das will oder nicht. Einer der stärksten Wege ist die Reaktion auf kritische Ereignisse und Krisen. In solchen Momenten zeigt sich, was eine Führung tatsächlich für wichtig hält, und weil die Angst im Raum hoch ist, prägt sich das Gelernte besonders tief ein.

Bei Brendel wissen alle, was nach „Wer war das?“ kommt. Jede einzelne Schuldsuche war eine Lektion, und sie lautete: Wer einen Fehler meldet, liefert einen Namen. Eine Fehlerkultur im Unternehmen entsteht deshalb an wenigen, gut sichtbaren Stellen, und die wichtigste davon ist die Minute nach der schlechten Nachricht. Was die Geschäftsführung in dieser Minute tut, lernt das ganze Haus.

Fehlerkultur: Warum Absicherung die Schuldsuche überlebt

Wie lange die Folgen einer einzigen Schuldsuche nachwirken, zeigt eine zweite Szene bei Brendel. Kai fragt Frank Pohl, den Fertigungsleiter, warum jeder Auftrag erst freigegeben wird, wenn drei Unterschriften darauf stehen. Das kostet jedes Mal zwei Tage. Pohl schaut ihn an, als hätte er gefragt, warum Wasser nass ist: „Machen wir so, seit ich hier bin.“

Nach dem dritten Nachfragen kommt die Geschichte. Vor vielen Jahren hat ein einzelner Fehler eine ganze Charge Tore unbrauchbar gemacht, ein sechsstelliger Schaden. Danach wurde die Dreifach-Freigabe eingeführt, „damit so was nie wieder passiert“. Der Mann, der den Fehler gemacht hatte, ist seit acht Jahren in Rente. Die Maschine, die ihn möglich machte, ist längst ersetzt. Geblieben sind drei Unterschriften und zwei verlorene Tage pro Auftrag, jeden Tag, seit Jahren. „Kann man das nicht ändern?“, fragt Kai. Pohl zuckt mit den Schultern: „Können schon. Macht nur keiner.“

Die Szene zeigt, wie eine Fehlerkultur entsteht. Jedes Verhalten, das sich in einer Organisation festsetzt, hat einmal funktioniert. Was hilft, wird wiederholt, wird belohnt, wird zur Regel, und die Regel prägt, wie das System den nächsten Druck beantwortet.

Eine Organisation, die nach Fehlern Schuldige sucht, lernt zweierlei. Erstens: Fehler sind gefährlich, also versteckt man sie. Zweitens: Wenn doch einer passiert, sichert man sich ab, mit einer weiteren Unterschrift, einer weiteren Kopie, einem weiteren Freigabeschritt. Aus dieser Logik wachsen Kontrollschleifen, die niemand mehr begründen kann und die doch alle verteidigen. Die Grundannahme darunter lautet: Fehler sind hier teuer, und Vertrauen ist knapp.

Grundlagen: Woher die Suche nach dem Sündenbock kommt und was sie eine Organisation kostet

Die Sicherheitsforschung aus Luftfahrt, Kernkraft und Medizin hat in den vergangenen Jahrzehnten gründlich untersucht, wie man einen einzelnen Vorfall nachbespricht, ohne einen Schuldigen zu suchen. Dieser Artikel nimmt einen anderen Blickwinkel ein: den der Geschäftsführung, die eine ganze Organisation verantwortet. Aus dieser Sicht stellen sich drei Fragen. Warum suchen Gemeinschaften überhaupt Schuldige? Woher kommen Fehler in einem Unternehmen tatsächlich? Und warum ändert sich so wenig, obwohl viele Führungskräfte die Antworten kennen? Die Denker, die dazu Wesentliches beigetragen haben, stammen aus der Kulturanthropologie, der Sozialpsychologie, der Qualitätsstatistik, der Automobilproduktion und der Organisationsforschung.

René Girard: Der Sündenbock als Friedensstifter

Die älteste Antwort auf die erste Frage gab ein Literaturwissenschaftler. René Girard (1923–2015), in Avignon geboren, lehrte fast sein ganzes Berufsleben in den USA, zuletzt an der Stanford University, und wurde 2005 in die Académie française aufgenommen. Girard hatte zunächst Romane untersucht und dabei bemerkt, dass Menschen einander in ihren Wünschen nachahmen und darüber zu Rivalen werden. Später fragte er, wie Gemeinschaften die Gewalt bändigen, die aus solchen Rivalitäten entsteht, und fand die Antwort in Mythen, Ritualen und Verfolgungsberichten aus vielen Jahrhunderten.

1982 erschien sein Buch „Le Bouc émissaire“, auf Deutsch 1988 unter dem Titel „Der Sündenbock“. Girard beschreibt darin einen Mechanismus, der in Krisen immer wieder abläuft. Eine Gemeinschaft gerät unter Druck, durch eine Seuche, eine Hungersnot, einen inneren Streit. Die Spannung wächst, und irgendwann richtet sie sich einmütig gegen einen Einzelnen oder eine kleine Gruppe. Der Ausgestoßene wird für die Krise verantwortlich gemacht, und nach seiner Vertreibung kehrt tatsächlich Ruhe ein. Diese Ruhe bestätigt im Nachhinein den Verdacht. Als Beispiel analysiert Girard unter anderem ein Gedicht aus dem Frankreich des 14. Jahrhunderts, in dem die Juden für die Pest verantwortlich gemacht werden.

Girards Einsicht ist für jede Organisation unbequem: Der Sündenbock funktioniert. Er stiftet Frieden, wenigstens für eine Weile, und er entlastet alle anderen. Die Gruppe ist sich einig, die Unsicherheit ist vorbei, und niemand muss sich mit der eigentlichen Ursache befassen. Genau diese Wirkung macht den Mechanismus so verlockend. Im Führungskreis von Brendel fühlt sich die Schuldsuche deshalb wie Führung an. Sie beendet eine quälende Sitzung und gibt allen das Gefühl, das Problem sei erledigt. Dass die verbogene Lamelle beim nächsten Auftrag wieder auftauchen kann, zeigt sich erst später, und dann sucht man den nächsten Namen.

Lee Ross: Warum wir die Person sehen und die Lage übersehen

Die zweite Antwort kam aus der Sozialpsychologie. Lee Ross (1942–2021), in Toronto geborener Psychologe, lehrte von 1969 an fast fünf Jahrzehnte an der Stanford University. 1977 veröffentlichte er einen langen Aufsatz mit dem Titel „The Intuitive Psychologist and His Shortcomings“, in dem er einem bekannten Befund einen Namen gab: den fundamentalen Attributionsfehler. Menschen neigen dazu, das Verhalten anderer mit deren Eigenschaften zu erklären, mit Faulheit, Nachlässigkeit oder mangelndem Können, und unterschätzen dabei die Macht der Situation, in der dieses Verhalten entstand.

Im selben Jahr zeigte Ross gemeinsam mit zwei Kolleginnen in einem Experiment, wie hartnäckig dieser Fehler ist. Versuchspersonen wurden per Los in Fragesteller und Antwortende aufgeteilt. Die Fragesteller durften sich schwierige Fragen aus ihrem eigenen Wissensgebiet ausdenken, die Antwortenden mussten sie beantworten. Obwohl alle wussten, dass die Rollen ausgelost waren, hielten die Beobachter und sogar die Antwortenden selbst die Fragesteller hinterher für gebildeter. Der Vorteil der Rolle wurde der Person zugeschrieben.

Wer an der Spitze sitzt, sieht vom Fehler vor allem den Menschen, der zuletzt die Hand am Werkstück hatte. Die Lage, in der dieser Mensch gearbeitet hat, bleibt unsichtbar: der Zeitdruck des Auftrags, die neue Charge Material, die halbe Besetzung in der Spätschicht. Und weil die Geschäftsführung diese Lage oft selbst mitgestaltet hat, durch Termine, Personalplanung und Prioritäten, wirkt der Attributionsfehler wie ein Schutz der eigenen Entscheidungen. Bernds „Wer war das?“ ist aus dieser Sicht die naheliegendste Frage der Welt. Sie ist nur meistens die falsche.

Walter Shewhart und W. Edwards Deming: Die meisten Fehler gehören dem System

Woher Fehler in einem Unternehmen tatsächlich kommen, untersuchten zwei Statistiker lange vor allen Kulturprogrammen. Walter A. Shewhart (1891–1967), Physiker bei den Bell Telephone Laboratories, entwarf 1924 die erste Kontrollkarte, um Schwankungen in der Fertigung von Telefonausrüstung zu verstehen. Er unterschied zwei Arten von Ursachen: solche, die zum normalen Rauschen eines Prozesses gehören, und solche, denen man einen besonderen Grund zuordnen kann. 1931 fasste er das in „Economic Control of Quality of Manufactured Product“ zusammen. Sein wichtigster Gedanke: Wer jede normale Schwankung behandelt, als hätte sie einen besonderen Grund, verschlimmert den Prozess.

Shewharts bekanntester Schüler war W. Edwards Deming (1900–1993), US-amerikanischer Statistiker, der 1939 Vorlesungen Shewharts als Buch herausgab und 1950 auf Einladung der Union of Japanese Scientists and Engineers japanische Ingenieure und Manager in Qualitätsfragen schulte. Die japanische Ingenieursvereinigung stiftete 1951 einen Qualitätspreis in seinem Namen. Deming nannte Shewharts Unterscheidung allgemeine und besondere Ursachen und zog daraus eine Folgerung für die Führung. In „Out of the Crisis“ von 1986 schätzte er aus seiner Erfahrung, dass die allermeisten Probleme und Verbesserungsmöglichkeiten dem System gehören, rund 94 Prozent, und damit in die Verantwortung des Managements fallen. Nur etwa 6 Prozent führte er auf besondere Ursachen zurück.

Wie das im Alltag aussieht, führte Deming von den frühen 1980er Jahren an in seinen Seminaren mit einem Spiel vor, dem Experiment mit den roten Perlen. In einer Kiste liegen 4.000 Perlen, ein Fünftel davon rot. Sechs freiwillige Arbeiter schöpfen mit einer Kelle, die 50 Mulden hat, ihre Tagesproduktion, und jede rote Perle gilt als Fehler. Deming spielte den Vorgesetzten nach allen Regeln der Kunst. Er lobte, wer wenige rote Perlen schöpfte, ermahnte die anderen, setzte Ziele und drohte mit Konsequenzen. Die Ergebnisse schwankten von Tag zu Tag, und keiner der Arbeiter hatte darauf den geringsten Einfluss, weil allein die Kiste und die Kelle bestimmten, wie viele rote Perlen in die Mulden fielen. Deming beschrieb das Experiment 1993 in seinem letzten Buch „The New Economics“.

Aus diesem Denken stammt auch einer seiner berühmten 14 Punkte für das Management: Vertreibt die Angst, damit alle wirksam für das Unternehmen arbeiten können. Deming verstand Angst als betriebswirtschaftliches Problem. Wer Angst hat, meldet keine Fehler, fragt nicht nach und verbessert nichts, weil jede Veränderung ein Risiko ist. Kais Satz „Wenn es an einer Stelle klemmt, klemmt es beim Nächsten wieder“ ist eine Kurzfassung dieser Lehre. Der Nächste, der an dieselbe Stelle kommt, schöpft aus derselben Kiste.

Taiichi Ohno: Fünfmal Warum

Während Deming in Japan lehrte, baute dort ein Ingenieur ein Produktionssystem auf, in dem die Frage nach dem Warum zur täglichen Arbeit gehört. Taiichi Ohno (1912–1990) entwickelte bei Toyota über Jahrzehnte das, was heute als Toyota-Produktionssystem bekannt ist. 1978 beschrieb er es in einem Buch, das 1988 auf Englisch und 1993 auf Deutsch erschien.

Zwei Elemente daraus betreffen unmittelbar die Fehlerkultur. Das erste ist die Befugnis jedes Arbeiters, die Linie anzuhalten, sobald er eine Abweichung bemerkt. Ein Fehler soll dort sichtbar werden, wo er entsteht, und zwar sofort, solange seine Ursache noch frisch ist. Das zweite ist die Gewohnheit, bei jedem Problem fünfmal hintereinander nach dem Warum zu fragen. Ohno erzählt dazu das Beispiel einer Maschine, die stehen geblieben war. Die Sicherung war durchgebrannt, weil die Maschine überlastet war. Überlastet war sie, weil ein Lager zu wenig geschmiert wurde. Zu wenig geschmiert wurde es, weil die Schmierpumpe nicht richtig förderte. Die Pumpe förderte nicht, weil ihre Welle verschlissen war. Und verschlissen war die Welle, weil kein Sieb eingebaut war und Metallspäne hineingelangten. Wer beim ersten Warum stehen bleibt, tauscht die Sicherung und wartet auf den nächsten Stillstand.

Ohnos Kette zeigt, warum die Schuldfrage so teuer ist. Irgendwo auf dem Weg vom ersten zum fünften Warum gibt es fast immer einen Menschen, dem man etwas vorwerfen könnte. Sobald dieser Mensch gefunden ist, endet die Suche. Bei Brendel wäre das vermutlich der Werker gewesen, der die verbogenen Lamellen verbaut hat. Ob die Lamellen schon so geliefert wurden, ob die Vorrichtung verzogen war oder ob die Prüfanweisung zu der neuen Torvariante gar nicht passte, hätte niemand mehr gefragt.

Karl Weick: Organisationen, die sich ständig mit dem Scheitern beschäftigen

Wenn die Antworten so lange bekannt sind, warum ändert sich dann so wenig? Einen Teil der Antwort hat der US-amerikanische Organisationspsychologe Chris Argyris (1923–2013) mit dem Begriff des einschleifigen Lernens gegeben: Eine Organisation korrigiert einen Fehler innerhalb der bestehenden Regeln, ohne die Regeln selbst zu prüfen. Die Dreifach-Freigabe bei Brendel ist ein Musterbeispiel dafür.

Den anderen Teil der Antwort fand ein Organisationsforscher dort, wo Fehler sofort Menschenleben kosten können und trotzdem bemerkenswert selten zu Katastrophen werden. Karl E. Weick, geboren 1936, US-amerikanischer Sozialpsychologe und Organisationsforscher an der University of Michigan, untersuchte gemeinsam mit einer Kollegin Organisationen, die unter extremen Bedingungen zuverlässig arbeiten: Flugzeugträger, Kernkraftwerke, Feuerwehren, Flugsicherungen. In der Forschung heißen sie Hochzuverlässigkeitsorganisationen. 2001 beschrieben die beiden in „Managing the Unexpected“, auf Deutsch 2003 als „Das Unerwartete managen“ erschienen, was diese Organisationen gemeinsam haben.

Das erste ihrer fünf Merkmale ist eine ständige Beschäftigung mit dem Scheitern. Solche Organisationen behandeln jeden kleinen Fehler und jeden Beinahe-Fehler als Hinweis darauf, dass im System etwas nicht stimmt, und sie sorgen dafür, dass solche Hinweise gemeldet werden. Weick und seine Kollegin erzählen von einem Matrosen auf einem Flugzeugträger, der meldete, dass er auf dem Flugdeck ein Werkzeug verloren hatte. Der Flugbetrieb wurde unterbrochen, bis das Werkzeug gefunden war, denn ein Werkzeug im Triebwerk eines Jets kann ein Flugzeug zerstören. Am nächsten Tag wurde der Matrose in einer förmlichen Zeremonie für seine Meldung ausgezeichnet.

Die übrigen Merkmale beschreiben eine Haltung, die der Schuldsuche in fast jedem Punkt zuwiderläuft:

• Zurückhaltung bei vereinfachenden Erklärungen: Eine schnelle, einfache Deutung beendet das Nachdenken, und genau deshalb misstraut man ihr.
• Aufmerksamkeit für den laufenden Betrieb: Führung weiß, was an der Linie tatsächlich geschieht, und verlässt sich nicht allein auf Berichte.
• Fähigkeit, sich zu erholen: Man rechnet damit, dass trotz aller Vorsicht etwas schiefgeht, und übt, die Folgen schnell einzudämmen.
• Respekt vor Fachwissen: In einer kritischen Lage entscheidet, wer sich am besten auskennt, unabhängig vom Rang.

Für eine Geschäftsführung liegt die Pointe in der Zeremonie auf dem Flugdeck. Die Botschaft an die ganze Mannschaft lautete: Wer einen Fehler meldet, schützt das Schiff. Bei Brendel lautete sie jahrelang: Wer einen Fehler meldet, liefert einen Namen. Und „Wer war das?“ ist die einfachste aller Erklärungen, genau die Art von Vereinfachung, der Weicks Organisationen misstrauen. Beide Botschaften werden an der Spitze gesendet.

Michael Frese: Fehlermanagement zahlt sich aus

Bleibt die Frage, ob sich ein anderer Umgang mit Fehlern auch wirtschaftlich lohnt. Darauf hat der deutsche Arbeits- und Organisationspsychologe Michael Frese, 1949 in München geboren, mit einer der wenigen Studien geantwortet, die Fehlerkultur und Unternehmenserfolg auf der Ebene ganzer Firmen verbinden. Frese lehrte unter anderem in Gießen, Amsterdam, Singapur und Lüneburg. Er hatte über Jahrzehnte untersucht, wie Menschen beim Lernen mit Fehlern umgehen, und dabei den Begriff des Fehlermanagements geprägt.

Frese unterscheidet zwei Strategien. Die Fehlervermeidung versucht, Fehler gar nicht erst entstehen zu lassen. Das Fehlermanagement geht davon aus, dass sich menschliche Fehler nie vollständig vermeiden lassen, und kümmert sich darum, was nach einem Fehler geschieht: ihn schnell zu entdecken, seine Folgen zu begrenzen und aus ihm zu lernen. Beide Strategien gehören nach Frese zusammen.

2005 veröffentlichte er mit Kolleginnen aus den Niederlanden und Deutschland eine Untersuchung an 65 mittelgroßen niederländischen und 47 mittelgroßen deutschen Unternehmen. Führungskräfte beschrieben, wie in ihrem Haus mit Fehlern umgegangen wird: ob man offen darüber spricht, ob man Fehler schnell meldet und ob man aus ihnen lernt. In beiden Ländern hing eine ausgeprägte Fehlermanagement-Kultur mit dem Erreichen der Unternehmensziele zusammen. In der deutschen Stichprobe sagte sie zudem die Entwicklung der Gesamtkapitalrendite voraus, auch wenn man die Rendite des Vorjahres herausrechnete. Die Forscher wiesen selbst auf die Grenzen hin: Die Angaben stammten von Führungskräften, und die erste Studie war eine Momentaufnahme. Als Richtungsanzeige ist der Befund trotzdem deutlich. Ein Haus, das Fehler früh sieht und daraus lernt, steht wirtschaftlich besser da.

Wo sich die Denker widersprechen

So einig sich diese Denker in der Ablehnung der Schuldsuche sind, an vier Stellen reiben sie sich.

1. Gibt es überhaupt individuelle Verantwortung? Deming ging so weit, die jährliche Leistungsbeurteilung zu den tödlichen Krankheiten des Managements zu zählen, weil sie Menschen für Ergebnisse des Systems belohnt oder bestraft. Die Kultursanierung hält dagegen, dass Fehlerfreundlichkeit Grenzen braucht. Wer bewusst Regeln bricht oder Absprachen sabotiert, braucht eine klare Konsequenz, denn eine Grenze ohne Konsequenz ist eine Bitte.
2. Vorbeugen oder auffangen? Deming und Ohno setzen auf das Beseitigen von Fehlerquellen, bis der Prozess stabil ist. Frese hält es für eine Illusion, Fehler ganz zu verhindern, und richtet den Blick auf die Minuten und Tage danach. Seine eigenen Daten sprechen dafür, beides zu tun.
3. System oder Wahrnehmung? Deming vertraute darauf, dass sich das Verhalten ändert, sobald das Management das System ändert. Ross und Weick zeigen, dass die Wahrnehmung der Führung selbst Teil des Systems ist: Wer vereinfacht und vor allem die Person sieht, übersieht das Signal. Eine neue Prozessregel hilft wenig, solange im Führungskreis zuerst dieselbe Frage gestellt wird.
4. Ist der Sündenbock irrational? Aus Demings Sicht ist die Schuldsuche schlicht unwirtschaftlich. Girard zeigt, warum sie trotzdem überlebt: Sie stiftet kurzfristig Frieden in der Gruppe. Der Konflikt zwischen dem kurzfristigen Frieden und den langfristigen Kosten ist der Kern des Problems, und er wird an der Spitze entschieden.

Einig sind sich alle in einem Punkt: Wer nach einem Fehler beim Menschen stehen bleibt, verliert die Information, die er braucht, um den nächsten zu verhindern. Die Organisationsforscherin Amy Edmondson, geboren 1959, Professorin an der Harvard Business School, hat diesen Gedanken später unter dem Begriff der psychologischen Sicherheit bekannt gemacht.

Ursache, Schuld und Verantwortung: drei Begriffe, die eine gesunde Fehlerkultur trennt

Aus diesen Linien ergibt sich eine Begriffsordnung, die in jeder Fehlerkultur im Unternehmen hilft.

1. Ursache, Schuld und Verantwortung sind drei verschiedene Dinge. Die Ursache beantwortet, warum etwas passiert ist. Die Schuld beantwortet, wem man es vorwerfen kann. Verantwortung beantwortet, wer sich jetzt darum kümmert, dass es künftig gelingt. Eine gesunde Kultur stellt die erste und die dritte Frage zuerst.
2. Ein Sündenbock entlastet das System. Wer einen Schuldigen benennt, muss sich mit den Bedingungen nicht mehr befassen, die den Fehler wahrscheinlich gemacht haben. Darum ist die Schuldsuche besonders dort beliebt, wo die Bedingungen von denen gestaltet werden, die nach dem Schuldigen fragen.
3. Fehlerfreundlichkeit braucht Grenzen. Der Unterschied liegt zwischen dem Fehler, der beim Arbeiten passiert, und dem Regelbruch, der in Kauf genommen wird.
4. Rückfälle folgen einer Reihenfolge. Wenn eine Organisation unter Druck in alte Muster zurückfällt, kehren die geübtesten zuerst zurück: meist das Eskalieren nach oben, dann das Schuldzuweisen, dann der Rückzug in Dienst nach Vorschrift. Wer diese Reihenfolge kennt, bemerkt den Rückfall früh.

Woran erkennt man, dass sich eine Fehlerkultur tatsächlich verändert? Zuerst im Erleben, lange bevor die Kennzahlen es bestätigen: Menschen sagen wieder offen, was ist, und ein Fehler führt zu einer Frage.

Was möglich ist

Wie Führung auf Pannen reagiert, gehört zu den stärksten Kultursignalen überhaupt. Alle schauen zu und lernen daraus, was hier wirklich gilt. Darin liegt eine große Chance, denn dieser Hebel steht jeder Führungskraft jeden Tag zur Verfügung. Bei Brendel hat er sich an jenem Tag einen Millimeter bewegt. Ein Mal beweist nichts. Aber ein Mal ist ein Anfang.

Wie es aussieht, wenn aus dem Millimeter eine Gewohnheit geworden ist, zeigt dieselbe Szene ein paar Monate später. Wieder liegt eine nachgearbeitete Charge auf dem Tisch, wieder sitzt der Führungskreis zusammen. Diesmal ist die erste Frage von Bernd ein Warum, und sie kommt, bevor jemand den Kopf einzieht. Frank Pohl berichtet, dass die Lamellen aus einer neuen Lieferung stammen, die im Wareneingang niemand geprüft hat, weil der Wareneingang dachte, die Fertigung prüfe, und die Fertigung dachte, der Wareneingang tue es. Niemand verteidigt sich. Nach einer halben Stunde ist klar, an welcher Übergabe es klemmt, und wer sich darum kümmert. Zwei Wochen später meldet ein Schichtführer von sich aus eine Beinahe-Panne an derselben Stelle, und im Führungskreis bedankt man sich dafür.

Wie aus dem ersten Millimeter eine neue Gewohnheit wird, die auch einen harten Quartalsabschluss übersteht, gehört zu den Stationen des durchgehenden Falls im Selbstlernkurs Kultursanierung. Der Kurs ist in Vorbereitung, die Warteliste liegt auf kultursanierung.de.

Jede Schuldsuche klärt, wer es war, und lässt die Stelle offen, an der der Nächste stolpert.

Eine Organisation, die lieber nach dem Warum fragt, schließt diese Stelle und gewinnt dabei die Menschen, die ihr künftig sagen, wo es klemmt.

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Quellen

1. Argyris, Chris; Schön, Donald A.: Organizational Learning. A Theory of Action Perspective. Addison-Wesley, Reading (Mass.) 1978.
2. Deming, W. Edwards: Out of the Crisis. MIT Center for Advanced Engineering Study, Cambridge (Mass.) 1986.
3. Deming, W. Edwards: The New Economics for Industry, Government, Education. MIT Center for Advanced Engineering Study, Cambridge (Mass.) 1993.
4. van Dyck, Cathy; Frese, Michael; Baer, Markus; Sonnentag, Sabine: Organizational Error Management Culture and Its Impact on Performance. A Two-Study Replication. Journal of Applied Psychology 90 (6), 2005, S. 1228–1240.
5. Edmondson, Amy C.: Die angstfreie Organisation. Vahlen, München 2020 (Original: The Fearless Organization, Wiley, Hoboken 2018).
6. Girard, René: Le Bouc émissaire. Grasset, Paris 1982. Deutsch: Der Sündenbock. Benziger, Zürich 1988.
7. Heinze, Holger: Kultursanierung. Wie man toxische Teams und Organisationen wieder lieferfähig macht. Verlag Metakonkret, Oberursel 2026.
8. Karpman, Stephen B.: Fairy Tales and Script Drama Analysis. Transactional Analysis Bulletin 7 (26), 1968, S. 39–43.
9. Ohno, Taiichi: Toyota Production System. Beyond Large-Scale Production. Productivity Press, Cambridge (Mass.) 1988 (japanisches Original 1978). Deutsch: Das Toyota-Produktionssystem. Campus, Frankfurt am Main 1993.
10. Ross, Lee: The Intuitive Psychologist and His Shortcomings. Distortions in the Attribution Process. In: Berkowitz, Leonard (Hrsg.): Advances in Experimental Social Psychology, Band 10. Academic Press, New York 1977, S. 173–220.
11. Ross, Lee; Amabile, Teresa M.; Steinmetz, Julia L.: Social Roles, Social Control, and Biases in Social-Perception Processes. Journal of Personality and Social Psychology 35 (7), 1977, S. 485–494.
12. Schein, Edgar H.: Organizational Culture and Leadership. Jossey-Bass, San Francisco 1985.
13. Shewhart, Walter A.: Economic Control of Quality of Manufactured Product. Van Nostrand, New York 1931.
14. Weick, Karl E.; Sutcliffe, Kathleen M.: Managing the Unexpected. Assuring High Performance in an Age of Complexity. Jossey-Bass, San Francisco 2001. Deutsch: Das Unerwartete managen. Klett-Cotta, Stuttgart 2003.